近日，省醫(yī)保局印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），明確規(guī)定從2020年1月1日起，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診納入報銷范圍。

《辦法》圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診基金統(tǒng)籌與賬戶管理方法、普通門診統(tǒng)籌待遇、醫(yī)療費用結算、醫(yī)療服務管理、基金監(jiān)督管理等方面作出具體規(guī)定。

《辦法》明確適用對象為參加海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，普通門診統(tǒng)籌實行定點服務管理。全省二級及以下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，負責參保居民普通門診就醫(yī)管理、診療服務。

《辦法》規(guī)定，參保居民普通門診醫(yī)療費用，普通門診起付標準為50元，與門診慢性特殊疾病、住院合并計算；普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度累計最高支付標準為300元，計入統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額；參保居民當年度未達到普通門診醫(yī)療費用年度累計最高支付標準的，其剩余部分可結轉至下年度，計入住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結轉，中斷參保不再結轉。

《辦法》規(guī)定，參保居民發(fā)生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保居民分別按比例分擔：一級及以下定點醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%;二級定點醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。每日最高支付限額為40元。

《辦法》明確，符合肺癌、胃癌、肝癌和大腸癌篩查條件的參保居民，可在二級定點醫(yī)療機構進行專項篩查。專項篩查費用不受每日最高支付限額限制，符合醫(yī)保規(guī)定的，統(tǒng)籌基金按50%支付，計入普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付標準，累計支付不超過普通門診年度最高支付標準的50%。

《辦法》還規(guī)定了十二種情況不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。

海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通
門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）
第一章
總則

　　
第一條 為進一步完善我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用負擔，依據(jù)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)，結合我省實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民。

　　第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌堅持統(tǒng)籌共濟，保障基本;堅持以基層定點醫(yī)療機構為依托，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力發(fā)展;堅持門診醫(yī)療費用分擔機制，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。

　　第四條 省醫(yī)療保障局負責普通門診統(tǒng)籌相關政策的制定和信息化建設，并根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行和參保居民門診醫(yī)療費用負擔情況，對普通門診待遇標準進行動態(tài)調(diào)整。全省各級醫(yī)療保障行政部門負責指導和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對普通門診統(tǒng)籌的經(jīng)辦工作，組織對定點醫(yī)療機構進行檢查、監(jiān)督和考核。

　　第五條 全省各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責普通門診醫(yī)療費用的審核和結算，配合醫(yī)療保障行政部門對普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構開展檢查、監(jiān)督和考核。

　　第六條 普通門診統(tǒng)籌實行定點服務管理。全省二級及以下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，負責參保居民普通門診就醫(yī)管理、診療服務。

第二章
基金與賬戶管理

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，不另行籌集，不單獨建賬。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出戶中設置普通門診支出明細。

第三章
普通門診統(tǒng)籌待遇

第八條 參保居民普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

　　(一)普通門診起付標準為50元，與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

　　(二)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度累計最高支付標準為300元，計入統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額。

　　(三)參保居民當年度未達到普通門診醫(yī)療費用年度累計最高支付標準的，其剩余部分可結轉至下年度，計入住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結轉，中斷參保不再結轉。

　　(四)參保居民發(fā)生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保居民分別按比例分擔：一級及以下定點醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%;二級定點醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。每日最高支付限額為40元。

　　第九條 普通門診一般診療費不計入普通門診醫(yī)療費用起付標準、最高支付標準和每日最高支付限額，但計入統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額。

　　一般診療費統(tǒng)籌支付標準：二級醫(yī)療機構9元/次;一級醫(yī)療機構8元/次;村衛(wèi)生室5.5元/次。每日支付一次。

　　第十條 符合肺癌、胃癌、肝癌和大腸癌篩查條件的參保居民，可在二級定點醫(yī)療機構進行專項篩查。專項篩查費用不受每日最高支付限額限制，符合醫(yī)保規(guī)定的，統(tǒng)籌基金按50%支付，計入普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付標準，累計支付不超過普通門診年度最高支付標準的50%。

　　(一)肺癌專項篩查。未被確診為肺癌的45周歲及以上參保居民，可進行肺部低劑量32層或以上多層螺旋CT的檢查。

　　(二)胃癌專項篩查。未被確診為胃癌的45周歲及以上參保居民，可進行胃鏡檢查(包括診查前必要的檢查、檢驗項目，不含病理檢查)。

　　(三)肝癌專項篩查。未被確診為肝癌的35周歲及以上男性和45周歲及以上女性的參保居民、乙型肝炎病毒或(和)丙型肝炎病毒長期攜帶者、慢性肝炎和肝硬化患者、甲胎蛋白持續(xù)陽性者，可進行血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查。

　　(四)大腸癌專項篩查。未被確診為大腸癌的45周歲及以上參保居民，可進行肛門直腸指檢、大便隱血試驗(FOBT)檢查，任一指標陽性的，可進行腸鏡檢查。

　　第十一條 符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施范圍目錄》的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支付。

　　第十二條 不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用：

　　(一)未在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;

　　(二)不符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施范圍目錄》的;

　　(三)享受門診慢性特殊疾病待遇期間發(fā)生該疾病的普通門診醫(yī)療費用;

　　(四)已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結算的急診搶救醫(yī)療費用;

　　(五)住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;

　　(六)已納入“高血壓、糖尿病”門診用藥保障的“兩病”患者，普通門診使用降血壓、降血糖的藥品費用;

　　(七)超過普通門診年度最高支付標準的醫(yī)療費用及之后就醫(yī)發(fā)生的一般診療費;

　　(八)超過醫(yī)保支付標準的醫(yī)療費用;

　　(九)應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用;

　　(十)應當由第三人負擔的醫(yī)療費用;

　　(十一)應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用;

　　(十二)其它不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。

第四章
醫(yī)療費用結算

第十三條 參保居民所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，個人應支付的，由參保居民與定點醫(yī)療機構直接結算;應統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構進行結算。

　　第十四條 參保居民普通門診使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品按照我省規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條 異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，需在居住地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日一年內(nèi)持發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單等相關材料到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單以就醫(yī)當日開具，方視為有效。

第五章
醫(yī)療服務管理

第十六條 參保居民可按照就近、方便的原則，自主選擇兩家定點醫(yī)療機構，由定點醫(yī)療機構錄入基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，即一家一級醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室)、一家二級定點醫(yī)療機構。在一級醫(yī)療機構建立家庭醫(yī)生團隊與參保居民醫(yī)療服務簽約管理制度。參保居民選定的定點醫(yī)療機構原則上一年內(nèi)不得變更。因居住地遷移、病情需要等特殊原因確需變更定點醫(yī)療機構的，須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。

　　第十七條 普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構必須保證門診醫(yī)療服務質量，不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保居民的門診就醫(yī)需求。

　　第十八條 普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，堅持以病人為中心，規(guī)范診療，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

　　普通門診用藥，應優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構用藥品種規(guī)格數(shù)量、藥事委員會評審等為由，影響藥品的合理使用和供應保障。

　　第十九條 普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構應如實記錄參保居民普通門診就醫(yī)情況，參保居民需在門診處方上簽字，并留住址和聯(lián)系電話。

　　第二十條 普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構應將《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診收費價格標準》和《常用藥品價格》上墻公示。每月公布本醫(yī)療機構普通門診醫(yī)療費用執(zhí)行情況，自覺接受社會監(jiān)督。

　　第二十一條 參保居民在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，需憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證(醫(yī)療證/卡)就醫(yī)，自覺執(zhí)行醫(yī)保相關規(guī)定，遵守就醫(yī)秩序。

　　第二十二條 參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時不得冒名頂替、弄虛作假，不得私自涂改就醫(yī)單據(jù)，不得干預醫(yī)務人員的診療行為。

第六章
基金監(jiān)督管理

第二十三條 醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應采取現(xiàn)場與非現(xiàn)場、事先告知與隨機抽查等方式對定點醫(yī)療機構進行檢查、監(jiān)督。探索建立第三方監(jiān)督機制。

　　第二十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應通過智能監(jiān)控、人工抽查等方式，對參保居民的普通門診醫(yī)療費用進行審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用應在結算中予以扣除，并將違規(guī)情況逐級報送醫(yī)療保障行政部門。

　　第二十五條 醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)規(guī)定和《海南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》內(nèi)容對普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構進行服務質量年度考核，考核結果與年度清算掛勾。

　　第二十六條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌政策和服務協(xié)議規(guī)定，不得串通病人偽造病歷、檢查資料、串換藥品等違規(guī)行為，非法套取醫(yī)保基金。

第七章
法律責任

第二十七條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構及其工作人員、參保居民違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)、《海南省社會保險定點醫(yī)療機構社會保險服務醫(yī)師管理暫行辦法》(瓊人社發(fā)〔2013〕12號)及《海南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》等相關規(guī)定予以處理。

第八章
附則

第二十八條 本辦法由海南省醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十九條 本辦法自2020年1月1日起施行。